戒毒人员基本状况与社会福利服务需求调查问卷

戒毒人员基本状况与社会福利服务需求调查问卷 戒毒人员基本状况与社会福利服务需求调查问卷


问卷编号:_________

钟莹戒毒人员基本状况与社会福利服务需求调查问卷

亲爱的朋友：
您好！
我们进行这次问卷调查，是为了解您的一些基本情况和真实想法，特别是对您回到社区后遇到的困难以及您希望得到哪些方面的服务与帮助作深
入了解。本次问卷调查将作为我们开展戒毒人员社区服务和向有关部门提出政策建议的重要依据。您所提供的一切资料与信息都将严格保密且只用于研究。
感谢您的支持与合作！

华南农业大学公共管理学院“戒毒人员社区康复计划”课题组

12月23日

填写说明：

1、请仔细阅读题目，尤其是题目中的说明和提示，统一用派发的圆珠笔在选择项□上直接打√。

2、不懂的问题请举手询问在场的工作人员。

第一部分

1、您的性别：

①□男②□女

2、您的年龄：_______岁

3、您的婚姻状况：

①□未婚②□未婚同居③□已婚

④□已婚分居⑤□离婚⑥□丧偶

4、您的教育程度：

①□小学及以下②□初中③□高中④□大专⑤□大专以上
5、您的宗教信仰：

①□无宗教信仰②□佛教③□道教④□拜神拜仙等民间信仰

⑤□伊斯兰教⑥□基督教⑦□天主教⑧□不回答

6、您是否有子女？

①□无（请跳至第10题继续回答）②□有

7、您有几个孩子______？其中年纪未满18岁的孩子有_____个，他们的年龄分别是

_____岁，_____岁，______岁。

8、在您本次劳教期间，您未满18岁的孩子主要由谁来照顾？（注：没有18岁以下子女的请跳至第10题继续回答）（可以多选）

①□无人照看②□配偶③□父母④□兄弟姐妹

⑤□其他子女⑥□其他亲属⑦□朋友⑧□同学/同事

⑨□街坊邻居⑩□其他人_________（请注明）

9、对您未满18岁的孩子，你最担心的问题是什么？（可以多选）

①□孩子的生活无人照顾②□孩子的学习成绩不好③□孩子结交坏朋友，学坏

④□孩子染上xx⑤□孩子受到社会歧视⑥□孩子与自己的关系不好

⑦□孩子和其他家人或照顾他/她的人相处得不好

⑧□孩子因为父/母被劳教，造成心理压力过大

⑨□其他­_____________（请注明）

10、您的户籍（户口）属于：

①□城镇居民户口②□农村（农业）户口

11、您是否曾因强制或劳教戒毒被取消过户籍（户口）？

①□否②□取消过，目前仍未恢复③□取消过，目前已恢复

12、本次劳教之前，您是否居住在您户籍（户口）的所在地（街道/村）？

①□是②□否（请注明原因­­____________）
13、本次劳教解除后，您是否打算回到您的户籍（户口）所在地（街道/村）居住？

①□是②□否（请注明原因­­____________）

第二部分

14、您第一次吸毒是在________年，当时您­­________岁

15、沾上xx之前，您的工作（职业）是：

①□无业②□农民③□工人

④□个体商贩、私营企业主⑤□商业、娱乐、餐饮业服务人员

⑥□公司/企业职员⑦□国家干部⑧□学生
⑨□下岗职工⑩□其他­_____________（请注明）

16、沾上xx之前，您的个人平均月收入大概是：

①□无经济收入，靠家庭供养②□1000元以下③□1001到元④□元到3000元⑤□3001元到4000元⑥□4001到5000元

⑦□5000元以上⑧□不回答

17、沾上xx之前，您自己认为您在社会上属于

①□上层②□中上层③□中间层
④□中下层⑤□下层

18、你使用过的xx包括：（有几种选几种）

①□白粉（海洛因）②□冰毒③□大麻④□可卡因
⑤□k粉⑥□摇头丸⑦□其他

其中，您主要使用的xx是_________（请填写编号）

19、你曾经被公安机关强制戒毒过_____次，劳教戒毒过________次，本次是您第________次接受劳教戒毒。 www.ff70.com (www.ff70.com)

20、您是否因吸毒导致犯罪而被判过刑？

①□否②□是
21、您是否尝试过自愿戒毒（入住戒毒医院或自己在家“干戒”）？

①□无②□有
22、您一共自愿戒毒过______次，其中入住戒毒医院______次，自己在家戒毒______次（请填写具体次数）

23、在您最近
进行的一次自愿戒毒期间，陪伴您的是？（可以多选）

①□无人陪伴②□配偶或男/女朋友③□父母

④□子女⑤□兄弟姐妹⑥□其他亲属

⑦□朋友⑧□同学/同事⑨□邻居街坊

⑩□其他人_____________（请注明）

24、您没有尝试自愿戒毒的主要原因是什么：（可以多选）

①□不想戒除毒瘾②□认为自己不可能戒除毒瘾

③□担心自己的身体受不了④□经济上困难，没钱入住戒毒医院

⑤□自愿戒毒时，无人陪伴，无人照顾⑥□其他原因_____________（请注明）

25、您认为自己复吸的主要原因是什么？（可以多选）

①□出现肌肉、关节酸痛、失眠等身体状况，身体承受不了
②□对自(来源：www.ff70.com）己戒除毒瘾没有信心
③□心瘾难除，很难控制内心对xx的渴求
④□找不到工作，无所事事，精神没有寄托
⑤□经济压力大
⑥□受到损友或以前情景的诱惑
⑦□与家人的关系不好，没有亲情的温暖
⑧□生活中突发事件（变故/挫折/打击等）的刺激
⑨□受到社会歧视，感到社会不接受自己

⑩□其他原因_____________（请注明）

26、在本次劳教期间，下列哪些人来探望过您？（可以多选）

①□配偶或男/女朋友②□父母③□子女

④□兄弟姐妹⑤□其他亲属⑥□朋友

⑦□同学/同事⑧□您所在社区的司法/街道/居委工作人员

⑨□志愿者⑩□无人探望过

11□其他人_____________（请注明）

其中，经常来探望您的人是_____________（请填写编号）

您最希望谁来探望您？_____________（请填写编号）

第三部分

27、目前，您最担心的事情是什么？（可以多选）

①□担心自己表现不好，不能按时解除劳教②□担心和家人的关系

③□担心和干警的关系④□和其他劳教人员的关系

⑤□担心自己身体不好，生病

⑥□担心解除劳教以后的生活没有着落（包括住房、工作、经济来源等）

⑦□担心现在家人（包括父母、子女）的生活没人照顾

⑧□其他_____________（请注明）⑨□没有什么可担心的事情

28、您将于______年______月解除本次劳教，距离现在还有______个月。

29、本次劳教之前，您在经济上主要依靠谁？（可以多选）

①□自己②□家庭成员③□其他亲属④□朋友
⑤□同学/同事⑥□政府救济⑦□其他

30、解除本次劳教回到社区后，您打算谁一起居住生活？（可以多选）

①□自己独自居住②□配偶③□父母④□子女

⑤□兄弟姐妹⑥□其他亲属⑦□朋友⑧□同学/同事

⑨□其他人_____________（请注明）

31、以您过往的经验，您解除劳教回到社区后，遇到的困难有哪些？（可以多选）

①□无固定住所②□一日三餐无法保证
③□找不到工作④□和家人的关系恶劣
⑤□与邻里的关系不好⑥□与街道/村干部的关系不好
⑦□户籍被取消，难以恢复⑧□受到别人的歧视
⑨□看病的医药费太高，难以承受⑩□精神状况不佳，心情郁闷，

11□以前损友的骚扰

12□缺乏娱乐和社交生活，缺少朋友；

13□无法获得最低生活保障或村集体分红等社会福利

14□难以承担子女的教育费用

15□其他_____________（请注明）

32、解除本次劳教回到社区后，您最希望街道/居委/司法所等部门为您解决什么问题？（可以多选）

①□解决基本生存、生活问题（衣食住行等）②□帮助寻找工作

③□解决医疗费用问题④□解决子女的教育费用

⑤□疏导自己的心理/情绪问题⑥□帮助改善家庭关系

⑦□协调邻里关系⑧□组织参加娱乐社交活动

⑨□解决其他问题__________________（请注明）⑩□不需要他们解决任何问题

33、据您所知，您周围哪些人有过吸毒行为？（可以多选）

①□配偶或男/女朋友②□父母③□子女

④□兄弟姐妹⑤□其他亲属⑥□朋友

⑦□同学/同事⑧□街坊邻居⑨□其他人_____________

⑩以上人都没有吸毒行为

34、解除本次劳教回到社区后，您是否打算找工作？

①□否②□是

35、在找工作方面，您认为您最大的困难是什么？（可以多选）

①□年纪偏大②□没有技术或特长③□没有文凭

④□没有就业信息和机会⑤□没有熟人/朋友介绍⑥□戒毒者身份受到歧视

⑦□工资太低⑧□工作不稳定⑨□工作太辛苦

⑩□工作地点离家远/交通不便11□其他__________(请注明)

36、当您遇到生活（住房/经济收入/工作等）困难时，您会向谁寻求帮助？（可以多选）

①□配偶或男/女朋友②□父母③□子女

④□兄弟姐妹⑤□其他亲属⑥□朋友

⑦□同学/同事⑧□邻居⑨□街道干部

⑩□居委会/村工作干部11□社区司法所干部12□派出所干警

13□志愿者14□其他人____________(请注明)

15□不知道向谁寻求帮助16□不想向任何人寻求帮助

37、当您遇到情绪/情感/人际关系等方面的问题时，您最希望向谁倾诉？（可以多选）

①□配偶或男/女朋友②□父母③□子女

④□兄弟姐妹⑤□其他亲属⑥□朋友

⑦□同学/同事⑧□邻居⑨□街道干部

⑩□居委会/村干部11□社区司法所干部12□派出所干警

13□志愿者14□其他人____________(请注明)

15□无人可以诉说16□不想向任何人倾诉

38、您对以下说法的态度是：（请在对应表格内打√）

非常同意同意不同意
非常不同意

说不清
①吸毒令我与家人的关系恶劣
②xx会令我的烦恼消失

③xx使我的身体变差

④毒瘾是可以完全戒除，不再复发的

⑤如果得到家人的支持和理解，我会做得更好

⑥我是个没有用的人

⑦没有人真正关心我

39、以您的记忆，下列几种人在您回到社区之后是否主动联系过您？

是否说不清

①街道干部口口口

②居委会/村干部口口口

③社区司法所干部口口口

④派出所干警口口口

⑤志愿者（义工）口口口

40、目前，您认为您与下列几种人的关系如何？

非常好较好一般较差很差说不清

①配偶或男/女朋友口口口口口口
②子女口口口口口口
③父母口口口口口口
④兄弟姐妹口口口口口口
⑤其他亲属口口口口口口
⑥朋友口口口口口口
⑦同学/同事口口口口口口
⑧邻居口口口口口口
⑨街道干部口口口口口口
⑩居委会/村干部口口口口口口

11社区司法所干部口口口口口口

12派出所干警口口口口口口

41、下列几种人，您认为在多大程度上可以信任？

完全可以信任可以信任不可信任完全不可信任说不准

①配偶口口口口口
②子女口口口口口
③父母口口口口口
④兄弟姐妹口口口口口
⑤其他亲属口口口口口
⑥朋友口口口口口
⑦同学/同事口口口口口
⑧街坊邻居口口口口口
⑨街道干部口口口口口
⑩居委会/村干部口口口口口

11社区司法所干部口口口口口

12派出所干警□□□□□

42、您是否接受过以下社会福利：（可以多选）

①□由政府提供的廉租房（低于市场房租的住房）
②□最低生活保障
③□医疗救助
④□失业救济
⑤□子女学费减免
⑥□政府提供的免费职业培训/工作机会/工作信息
⑦□开店铺（创业）的税收减免

⑧□其他_____________（请注明）

⑨□没有接受过以上任何社会福利
43、当您回到社区后，对下列的社区服务/社区活动，您是否有兴趣参加？

很有兴趣有兴趣没兴趣完全没兴趣说不清

①免费的职业技术培训口口口口口
②预防xx复吸的讲座口口口口口
③改善人际关系的讲座口口口口口
④如何教育子女的讲座口口口口口
⑤改善家庭关系的讲座口口口口口
⑥兴趣小组，文化娱乐活动口口口口口
⑦心理咨询和辅导口口口口口

44、您是否知道及接受过志愿者（义工）的服务？

①□从没听说过②□听说过，但不清楚是做什么的

③□知道志愿者是做什么的，但从没有接受过志愿者（义工）的服务

④□知道志愿者是做什么的，并且接受过志愿者（义工）的服务

为您提供服务的志愿者（义工）是：（可以多选）

①□大学生②□本社区的居民③□其他人_____________（请注明）

45、您了解什么是社会工作（社会工作者）吗？

①□从没听说过②□听说过，但不清楚是做什么的

③□知道社会工作是做什么的，但没有接受过社会工作服务

④□知道社会工作是做什么的，并且接受过社会工作服务

46、您是否知道社会保险？

①□从未听说过，一点也不了解
②□听别人说起过，但不清楚是什么
③□一般性的了解，但不清楚具体内容和办理的手续
④□有比较深入的了解，知道具体内容和办理手续

47、您是否自己或由工作单位购买过社会保险？

①□从没购买过②□购买过

购买的是：①□养老社会保险

②□失业社会保险
③□医疗社会保险
④□工伤社会保险

48、将来，您是否打算购买社会保险？

①□不打算购买②□不知道，说不清③□打算购买

具体是:①□养老社会保险

②□失业社会保险
③□医疗社会保险
④□工伤社会保险
49、将来离开劳教所，你最希望获得以下哪种社会福利？（可以多选）

①□由政府提供的廉租房（低于市场房租的住房）
②□最低生活保障
③□医疗救助
④□失业救济
⑤□子女学费减免
⑥□政府提供的免费职业培训/工作机会/工作信息
⑦□开店铺（创业）的税收减免

⑧□其他_____________（请注明）

本次调查到此结束，再次感谢您的参与和支持！

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